סרטן עור ודיכוי חיסוני: מה מושתלי איברים צריכים לדעת

מערכת החיסון ופיקוח על סרטן עור

מטופלים מדוכאי חיסון נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית לפתח סרטן עור, מכיוון שמערכת החיסון ממלאת תפקיד ישיר בזיהוי תאים חריגים והשמדתם לפני שהם הופכים לגידולים. כאשר תפקוד הפיקוח הזה נפגע בשל תרופות או מחלה, תאי עור טרום-סרטניים וסרטניים יכולים לגדול ללא בקרה.

הקשר בין תפקוד חיסוני לסרטן עור תועד היטב מאז ימיה הראשונים של רפואת ההשתלות. מחקרים מצביעים על כך שככל שהמטופל נמצא זמן רב יותר תחת טיפול מדכא חיסון, כך עולה הסיכון המצטבר לגידול ממאיר בעור. מדובר לא בעלייה סטטיסטית קלה - עבור סוגים מסוימים של סרטן עור, הסיכון עולה בסדרי גודל.

הבנת הקשר הזה היא הצעד הראשון לקראת מניעה פעילה וגילוי מוקדם, ששניהם יכולים לשפר באופן משמעותי את התוצאות עבור מטופלים מדוכאי חיסון.

“מושתלי איברים הם מקבוצות הסיכון הגבוהות ביותר שאני מטפל בהן במסגרת ניתוחי מוז. השילוב של דיכוי חיסוני מתמשך וחשיפה עזה לקרינה אולטרה-סגולה בישראל יוצר מצב שבו בדיקות מעקב סדירות והתערבות מוקדמת אינן אופציונליות - הן הכרחיות למניעת תוצאות חמורות.”

כמה גבוה הסיכון? הנתונים מאחורי סרטן עור בהשתלות

מושתלי איברים חווים את העלייה הבולטת ביותר בשכיחות סרטן עור מבין כל האוכלוסיות מדוכאות החיסון. נתונים ממחקרים רחבי היקף מציגים תמונה עקבית.

הסיכון לקרצינומה של תאי קשקש (SCC) עולה פי 65 עד 250 במושתלי איברים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. הטווח הרחב משקף הבדלים בחשיפה גאוגרפית לקרינה אולטרה-סגולה, סוג העור ומשטר הדיכוי החיסוני הספציפי.

הסיכון לקרצינומה של תאי בסיס (BCC) עולה פי 10 בערך. אמנם מדובר בעלייה משמעותית, אך היא פחות דרמטית בהרבה מהעלייה ב-SCC.

אחד הממצאים בעלי המשמעות הקלינית הגדולה ביותר הוא היפוך היחס בין SCC ל-BCC. באוכלוסייה הכללית, BCC שכיח פי ארבעה בערך מ-SCC. אצל מושתלי איברים, SCC הופך לסרטן העור הדומיננטי, ולעיתים קרובות עולה בשכיחותו על BCC ביחס של 2:1 ומעלה. להיפוך הזה יש חשיבות רבה מכיוון ש-SCC נושא סיכון גבוה יותר לגרורות ולהתנהגות מקומית אגרסיבית מ-BCC.

לוח הזמנים של הצטברות הסיכון גם הוא חשוב. בתוך 10 שנים מההשתלה, מחקרים מצביעים על כך ש-10-45% מהמושתלים יפתחו לפחות סרטן עור אחד, בהתאם למיקום הגאוגרפי וסוג העור. לאחר 20 שנה, נתונים ממדינות עם חשיפה גבוהה לשמש כמו אוסטרליה מראים שעד 80% ממושתלי האיברים יאובחנו עם סרטן עור.

מעבר לשכיחות הגבוהה יותר, מושתלי איברים נוטים לפתח סרטני עור שמתנהגים באגרסיביות רבה יותר. SCC במטופלים מדוכאי חיסון נוטה יותר לחזור לאחר טיפול, יותר לחדור לעומק, ומלווה בשיעור גרורות גבוה יותר - מוערך ב-5-8% לעומת 2-5% במטופלים עם מערכת חיסון תקינה.

מי עוד בסיכון מלבד מושתלי איברים

אמנם מושתלי איברים נמצאים במרכז תשומת הלב בתחום זה, אך הם אינם האוכלוסייה היחידה מדוכאת החיסון בסיכון מוגבר לסרטן עור. קבוצות נוספות חשופות לפגיעות מוגברת.

מטופלים עם מחלות אוטואימוניות תחת טיפול מדכא חיסון ארוך טווח

מטופלים הנוטלים תרופות כמו אזתיופרין, מיקופנולט מופטיל, ציקלוספורין או מתוטרקסט למצבים כגון דלקת מפרקים שגרונית, זאבת או מחלות מעי דלקתיות (IBD) נמצאים בסיכון מוגבר. מידת הסיכון תלויה בתרופה הספציפית, במינון ובמשך השימוש. אזתיופרין בפרט נקשרה לרגישות מוגברת לאור ולעלייה מתועדת בסיכון ל-SCC.

מטופלים עם HIV/איידס

אנשים עם HIV, במיוחד בעלי ספירת CD4 נמוכה או מחלה לא מאוזנת, מציגים שיעורים מוגברים הן של מלנומה והן של סרטני עור שאינם מלנומה. גם עם טיפול אנטירטרו-ויראלי יעיל המשקם את תפקוד החיסון, נראה שנותר סיכון מוגבר מסוים.

מטופלי סרטן המקבלים כימותרפיה

תרופות כימותרפיות מדכאות את מערכת החיסון באופן נרחב, ומטופלים בזמן טיפול נמצאים בסיכון מוגבר באופן זמני. הסיכון בדרך כלל יורד לאחר סיום הטיפול והתאוששות תפקוד החיסון, אך נזק שמש מצטבר שנרכש בתקופת הדיכוי החיסוני נשאר.

מטופלים עם לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL)

מטופלי CLL עומדים בפני סיכון גבוה במיוחד לסרטן עור בשל השילוב של הפרעה חיסונית הקשורה למחלה עצמה והטיפולים מדכאי החיסון המשמשים לניהולה. מחקרים מצביעים על כך שמטופלי CLL נמצאים בסיכון גבוה פי 8-10 לפתח סרטני עור שאינם מלנומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, וסרטני העור שלהם נוטים להתנהג באגרסיביות רבה יותר.

מטופלים תחת טיפול ביולוגי

תרופות ביולוגיות חדשות יותר (מעכבי TNF-alpha, מעכבי IL-17, מעכבי JAK) המשמשות לפסוריאזיס, אקזמה ומצבים נוספים נושאות סיכון תיאורטי של דיכוי חיסוני. הנתונים הנוכחיים מצביעים על כך שהסיכון לסרטן עור מתרופות ביולוגיות נמוך יותר מאשר מתרופות מדכאות חיסון מסורתיות, אך נתוני מעקב ארוכי טווח עדיין נאספים.

מעקב מומלץ: באיזו תדירות יש לבדוק מטופלים מדוכאי חיסון

מושתלי איברים ומטופלים מדוכאי חיסון אחרים בסיכון גבוה צריכים לעבור בדיקות עור מלאות של כל הגוף כל 3 עד 6 חודשים. זוהי תדירות גבוהה משמעותית מהמעקב השנתי המומלץ לאוכלוסייה הכללית.

ההיגיון פשוט: סרטני עור במטופלים מדוכאי חיסון גדלים מהר יותר, מופיעים בתדירות גבוהה יותר ומתנהגים באגרסיביות רבה יותר. גילוי שלהם בגודל הקטן ביותר האפשרי נותן את הסיכוי הטוב ביותר לטיפול פשוט ויעיל.

ביקור מעקב טיפוסי כולל:

למידע מפורט על לוחות זמנים למעקב אחר סרטן עור, ראו את המדריך שלנו בנושא לוחות זמנים למעקב אחר סרטן עור.

שיקולים טיפוליים עבור מטופלים מדוכאי חיסון

טיפול בסרטן עור במטופלים מדוכאי חיסון דורש תיאום זהיר בין המנתח הדרמטולוגי לצוות ההשתלות או הרופא המטפל של המטופל.

מדוע ניתוח מוז הוא לעיתים קרובות הגישה המועדפת

ניתוח מיקרוגרפי בשיטת מוז מציע מספר יתרונות הרלוונטיים במיוחד למטופלים מדוכאי חיסון:

למידע נוסף על קרצינומה של תאי קשקש וגישות טיפוליות, עיינו בדף המצב שלנו.

התאמת הטיפול המדכא חיסון

במקרים מסוימים, צוות ההשתלות עשוי לשקול התאמה של משטר הדיכוי החיסוני בתגובה לסרטני עור חוזרים או אגרסיביים. האפשרויות כוללות:

החלטות אלו כרוכות באיזון זהיר בין הגנה על האיבר המושתל לבין הפחתת סיכון הסרטן. הן צריכות תמיד להתקבל בשיתוף פעולה בין רופא העור לרופא ההשתלות.

מעקב אינטנסיבי יותר לאחר טיפול

לאחר טיפול בסרטן עור במטופל מדוכא חיסון, ביקורי המעקב מתוזמנים בתדירות גבוהה יותר מאשר למטופלים עם מערכת חיסון תקינה. פרוטוקול נפוץ כולל:

אסטרטגיות מניעה למטופלים מדוכאי חיסון

מניעה מקבלת חשיבות מוגברת כאשר הפיקוח החיסוני נפגע. המלצות ההגנה מפני השמש המקובלות חלות, אך עם דחיפות גדולה יותר והקפדה מחמירה יותר.

הגנה מפני השמש

כימומניעה

עבור מושתלי איברים עם היסטוריה של SCC מרובים, חלק מהרופאים ממליצים על רטינואידים מערכתיים (אציטרטין) כאמצעי כימומניעתי. מחקרים מצביעים על כך שאציטרטין במינון נמוך יכול להפחית את שיעור ההתפתחות של SCC חדשים ב-30-50% במושתלי איברים בסיכון גבוה. עם זאת, התועלת נעלמת לעיתים קרובות כשמפסיקים את התרופה, ותופעות לוואי (עור יבש, שומני דם מוגברים) דורשות ניטור.

ניקוטינאמיד (ויטמין B3) במינון 500 מ"ג פעמיים ביום הראה גם הוא תוצאות מבטיחות בהפחתת סרטני עור חדשים שאינם מלנומה באוכלוסיות בסיכון גבוה, עם פרופיל בטיחות חיובי. הנתונים מצביעים על הפחתה של כ-23% בשכיחות סרטני עור חדשים במטופלים בסיכון.

טיפול בנגעים טרום-סרטניים

טיפול אגרסיבי בקרטוזות אקטיניות (כתמי נזק שמש טרום-סרטניים) מומלץ למטופלים מדוכאי חיסון. האפשרויות כוללות:

טיפול בנגעים טרום-סרטניים לפני שהם מתקדמים ל-SCC הוא אחת מאסטרטגיות המניעה היעילות ביותר הקיימות.

טיפול בסרטן עור בישראל: מה חשוב לדעת כמטופל מדוכא חיסון

מערכת קופות החולים בישראל מספקת מסגרת לטיפול בסרטן עור, אך מטופלים מדוכאי חיסון צריכים לעיתים קרובות לדרוש מעקב תכוף יותר מהמקובל במערכת.

קבלת הפניות למעקב תכוף

מושתלי איברים צריכים לבקש הפניה קבועה מרופא המשפחה או מצוות ההשתלות לביקורי דרמטולוגיה כל 3-6 חודשים. רוב קופות החולים יאשרו ביקורי דרמטולוגיה תכופים כאשר הרופא המפנה מתעד את מצב ההשתלה של המטופל ואת הסיכון המוגבר לסרטן עור.

אם קופת החולים שלכם מגבילה הפניות לדרמטולוגיה, מכתב ממרכז ההשתלות המתעד את ההכרח הרפואי במעקב עור תכוף יכול לסייע בקבלת אישור ללוח הזמנים המומלץ.

תיאום בין מומחים

טיפול יעיל דורש תקשורת בין רופא ההשתלות, רופא העור והמנתח הדרמטולוגי. כאשר מאובחן סרטן עור, תוכנית הטיפול צריכה להיות משותפת עם צוות ההשתלות כדי שיוכלו להעריך אם נדרשות התאמות בדיכוי החיסוני.

בישראל, למרכזי ההשתלות הגדולים בבילינסון, שיבא והדסה יש בדרך כלל מסלולי הפניה מבוססים למחלקות דרמטולוגיה עם ניסיון בניהול סרטני עור הקשורים להשתלות.

כירורגיה דרמטולוגית פרטית

למטופלים הזקוקים לניתוח מוז או טיפול מתמחה בסרטן עור, הרפואה הפרטית מציעה זמני המתנה קצרים יותר וגישה ישירה למנתחי מוז בעלי הכשרה ייעודית (Fellowship). דבר זה חשוב במיוחד לגידולים אגרסיביים שבהם עיכוב בטיפול נושא סיכון.

שאלות נפוצות

כמה זמן אחרי השתלה צריך להתחיל במעקב סרטן עור?

המעקב צריך להתחיל בשנה הראשונה לאחר ההשתלה, ורצוי בתוך 3-6 החודשים הראשונים. מחקרים מצביעים על כך שהסיכון לסרטן עור מתחיל לעלות זמן קצר לאחר תחילת הטיפול המדכא חיסון, ובדיקות בסיס מוקדמות מסייעות לזהות נזק שמש קיים שעלול להתקדם תחת דיכוי חיסוני.

האם סוג האיבר המושתל משפיע על סיכון סרטן העור?

מושתלי לב וריאות נוטים להציג את שיעורי סרטן העור הגבוהים ביותר, ככל הנראה מכיוון שהם זקוקים לדיכוי חיסוני עוצמתי יותר ממושתלי כליה. עם זאת, כל מושתלי האיברים המוצקים נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית ללא תלות בסוג האיבר.

האם אפשר להפחית את סיכון סרטן העור על ידי הורדת הדיכוי החיסוני בעצמי?

לא. התאמת תרופות מדכאות חיסון ללא פיקוח רפואי מסוכנת ועלולה להוביל לדחיית האיבר המושתל. כל שינוי במשטר הדיכוי החיסוני חייב להתבצע בתיאום עם צוות ההשתלות. אם אתם מודאגים מסיכון סרטן העור, העלו את הנושא הן בפני רופא ההשתלות והן בפני רופא העור שלכם, כדי שיוכלו להעריך יחד את האפשרויות.

האם מטופלים מדוכאי חיסון נמצאים בסיכון מוגבר גם למלנומה?

כן. מושתלי איברים נמצאים בסיכון גבוה פי 2-8 בערך למלנומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. אמנם עלייה זו פחות דרמטית מזו של SCC, אך מלנומה נושאת פוטנציאל גרורתי משמעותי וצריכה להיכלל בפרוטוקולי המעקב. כל נגע פיגמנטי חדש או משתנה במטופל מדוכא חיסון מצדיק הערכה מיידית.

האם מעבר למעכב mTOR יבטל את סיכון סרטן העור?

מעבר למעכב mTOR (כגון סירולימוס) נקשר בחלק מהמחקרים לשיעורים מופחתים של סרטני עור חדשים, אך הוא אינו מבטל את הסיכון לחלוטין. הנתונים מצביעים על כך שמעכבי mTOR מפחיתים את שכיחות SCC חדשים בהשוואה למעכבי קלצינאורין, אך מטופלים תחת מעכבי mTOR עדיין נמצאים בסיכון גבוה יותר מהאוכלוסייה הכללית ועדיין זקוקים למעקב סדיר.

מה לעשות אם שמתי לב לכתם חדש או משתנה בין ביקורי מעקב?

אל תחכו לביקור המתוזמן הבא. פנו לרופא העור שלכם בהקדם להערכה. במטופלים מדוכאי חיסון, סרטני עור יכולים לגדול ולהשתנות מהר יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. הערכה מוקדמת של כל נגע חדש, גדל, מדמם או שאינו נרפא חשובה להשגת התוצאה הטובה ביותר.